Het klinisch geval van Leen.
“Een 55-jarige vrouw, Leen (fantasienaam), presenteert zich met symptomen van brandend maagzuur en bittere smaak in haar mond sinds 8 jaar. Haar symptomen komen na de maaltijd en 's nachts. Ze eet wel laat, meestal ook met wijn. Haar medische geschiedenis omvat hypertensie en zwaarlijvigheid. Ze rookte twintig jaar lang een half pakje sigaretten, maar ze is 15 jaar geleden gestopt. Ze heeft antacida en famotidine zonder succes geprobeerd. Collega, hoe zou u dit klinisch geval aanpakken?”
Zo begint de wetenschappelijke publicatie van dr. R. Fass in September 2022 in het zeer beroemd The new england journal of medicine [1].De oesofageale en de gastro-intestinale aandoeningen hebben een enorme invloed op levenskwaliteit en vreselijke economische cijfers in ons gezondheidssysteem (jaarlijks $135,9 miljard in de Verenigde Staten).
Farmacologische drugs zijn tegenwoordig aanwezig, breed gebruikt en voorgeschreven (zelfs de derde meest voorgeschreven in de US). Maar wat zijn de neveneffecten en zijn ze het eerste en enig alternatief waarover men beschikt?
We gaan samen het complexe panorama van deze klacht bekijken en nieuwe perspectieven over de behandeling ontdekken.
De reflux: pathologie beschrijving
In het algemeen bekend als brandend maagzuur, de wetenschap noemt deze conditie “gastroesophageal reflux disease” (GERD), in het Nederlands “gastro-oesofageale refluxziekte”. Het gebeurt dat het maagzuur boven in de slokdarm komt, waar het slijmvlies niet geschikt is voor zo’n lage pH, en voor deze reden veroorzaakt het een irritatie aan de slokdarmwand.
Populatie-gebaseerde onderzoeken beschrijven dat patiënten milde symptomen, minstens twee dagen per week, en matige tot ernstige symptomen, minstens één dag per week, tonen. Fysiologisch gezien, een gezonde maagmond klep (cardias klep) zou geen gekauwde voeding moeten laten opspringen; hoewel dit zonder grote gevolgen bij een overvloedige en rijke maaltijd kan gebeuren, indien dikwijls herhaald, wordt dit fenomeen irritant voor de slokdarm en begint het hinderlijke symptomen te geven.
Verschillende andere klachten zijn met de reflux verbonden, omdat de ontstekende zure vapeur zich tot andere anatomische naburige afdelingen, zoals de keel en de longen, verspreidt. Daarvoor zien we chronische hoest, een globusgevoel, piepende ademhaling, posterieure laryngitis, tanderosie en idiopathische longfibrose.
In de klinische praktijk kunnen we drie types aandoeningen waarnemen: de meest voorkomende GERD is de niet-erosieve refluxziekte (bij 60 tot 70% van de patiënten), dan is er de erosieve oesofagitis (bij 30%) en als derde, de ergste Barrett-slokdarm (bij 5 to 12%).
De niet-erosieve vorm is het eerste stadium van de ziekte, wanneer het slokdarmslijmvlies al ontstoken is, maar nog zonder breuken.
De stap tot de erosieve vorm begint met een echte breuk van de slokepitheel: de situatie wordt erger en lastiger. In figuur n. 1 zijn er drie sub-fasen van het erosieve stadium, met enkele tot meerdere breuken tot de ulceratie.
Het laatste stadium is de Barrett-slokdarm, waar het slijmvlies van de slokdarm zich in het weefsel typisch van de maag evolueert, waar een dikkere laag van slijmvlies bestaat om beter tegen de blootstelling van de maagzuur te kunnen. Deze omstandigheden maken uiteraard de aanvang van slokdarmkanker waarschijnlijker.
Figuur 1. Erosieve oesofagitis. Enkele slokdarmslijmvliesbreuk (paneel A),
verschillende slokdarmslijmvliesbreuken (paneel B), en slokdarmslijmvliesbreuken en ulceratie (paneel C) [1].
Klassieke behandeling: leefstijlveranderingen tegen reflux
Volgens de klassieke geneeskunde omvat de eerste behandeling leefstijlveranderingen, dan komen in combinatie de medicijnen en eventueel de chirurgische ingrepen, afhankelijk van de ernst van de ziekte [1].
We gaan nu zien de levensstijl maatregelen voor patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte. Het is mogelijk om drie categorieën te onderscheiden:
Gedragsverandering:
Afvallen, nauwsluitende kleding vermijden, stoppen met roken, stress verminderen met ontspannende activiteiten, deelnemen aan matige of meer intensieve fysieke activiteiten maar zonder te bukken.
Niet overdrijven met medicatie en medicijnen vermijden die de onderste slokdarmsfincter ontspannen (bvb. benzodiazepinen, theofylline, calciumantagonisten, tricyclische antidepressiva, anticholinergica, progesteron en sildenafil).
Slaaphygiëne:
Niet eten voor minstens 3 uren voor het slapengaan (ook voor een dutje), verhogen het hoofdeinde van het bed 15 tot 20 cm, slapen op de rechterkant, ondergaan voldoende diepe slaap.
Voeding:
Alcohol, cafeïne, koolzuurhoudende dranken, gekruid voedsel en vetrijke maaltijden vermijden. Voedingstriggers identificeren (bvb. ui, verse citrussappen, tomatenpuree en chocolade). Kauwgom gebruiken om neutraliserende speekselvloed te bevorderen.
Maaltijd groottes klein houden en tot vier of vijf kleine maaltijden verspreiden in plaats van drie grote.
Klassieke behandeling: farmacologische en chirurgische behandeling van reflux
Indien de levensstijlaanpassingen niet werken of worden niet toegepast, grijpt klassieke geneeskunde in met medicijnen die naar behoefte of dagelijks worden ingenomen. Momenteel zijn protonpomp-remmers (PPI) de meest effectieve: de therapie duurt in het begin 8 weken PPI (enkel voor GERD zonder complicatie) en wordt stopgezet voor een evaluatietijd. Patiënten moeten de laagste mogelijke dosis PPI nemen die hun symptomen onder controle houdt, en de noodzaak van langdurige PPI-behandeling wordt periodiek geëvalueerd. Andere veel voorkomende drugs zijn slijmvliesbeschermers, antacida en histamine2-receptor blokkers, soms in combinatie met PPI voorgeschreven, en andere die minder vaak gebruikt worden.
Andere interventies voor GERD omvatten endoscopische behandeling en chirurgie, met het ergste geval van de maag bypass bij patiënten met een body-mass index (BMI, het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters) van >35.
Reflux medicijnen en korte-termijn neveneffecten
Zoals elke farmacologische stof, hebben deze drugs ook neveneffecten die soms lastiger van de reflux zelf kunnen worden. Hier volgt een tabel met de gerapporteerde negatieve korte-termijn effecten [1].
Tabel 1. Farmacologische medicijnen voor reflux en mogelijke neveneffecten.
Protonpomp-remmers: lange-termijn neveneffecten
Het langdurig gebruik van protonpomp-remmers kan leiden tot een tegenovergestelde reactie van de verteringsfysiologie. Bvb kunnen ze een verhoogde maag pH, z.g. hypochloorhydrie, tot de ernstige achloorhydrie, veroorzaken in vergelijking met andere middelen [2].
Hypochloorhydrie leidt op zijn beurt tot aanzienlijke tekorten aan vitamines (B12 en C) en mineralen (ijzer, calcium en magnesium), waarvoor maagzuur voor hun absorptie en biologische beschikbaarheid nodig is. Dit blijft vooral een zwak punt bij bejaarde mensen die al dikwijls een tekort aan maagzuur hebben: daarvan de malabsorptie van deze micronutriënten en daaruit voortvloeiende ziekte als osteoporose en botbreuk.
De hypochloorhydrie kan ook hypergastrinemie veroorzaken, die uiteindelijk de maagpoliepen, maagcarcinoïden en maagkanker bemiddelt. Andere gevolgen kunnen slokdarm candidiasis, bacteriële overgroei in de maag en de dunne darm en voedselallergie zijn [3]. Vanwege het bacteriedodende effect van het zoutzuur in ons maag, de langdurige zuuronderdrukking door PPI's kan ook leiden tot darm-, luchtweg- en urineweginfecties.
Bovendien neemt magnesium deel aan meer dan 300 enzymsystemen, speelt het een belangrijke rol bij het transport van calcium en kalium en beschermt het tegen hartritmestoornissen. Een langdurig gebruik van PPI’s kan tekort van magnesium, hypomagnesiëmie, veroorzaken, wat in verband kan worden gebracht met ernstige hartritmestoornissen. De incidentie ervan is echter niet hoog, maar de FDA heeft de artsen geadviseerd om magnesiumspiegels op voorhand te controleren [4].
De gevolgen kunnen ook erg zijn voor zwangere vrouwen, waar deze middelen een potentiële risico op aangeboren misvormingen met zich kunnen meebrengen. Levensstijlaanpassingen zijn in dit geval zeker de meest voorkomende keuze.
Volgens de auteurs [1, 2, 3], moeten artsen en patiënten voorzichtig zijn met de ernstige nadelige effecten van PPI's. Er zijn toch in de klinische praktijk meer gegevens nodig uit gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken om de waarde van on-demand/intermitterende met dagelijkse lange-termijn behandeling te vergelijken.
Het alternatieve zicht op de reflux
Voor de beschrijving van alle type natuurlijke middelen, zou ik graag de focus op de grondoorzaak van de reflux zelf brengen, gezien dat alternatieve geneeskunde ons lichaam als een slimme machine beschouwt die logische en bio-geprogrammeerde reacties heeft.
Het spijsverteringsstelsel is in direct contact met wat we eten en slikken: voeding en dranken maar ook lucht, toxine en microbes. De blootstelling aan deze prikkels kan een opvallende en onmiddellijke reactie geven of het systeem blijft stil voor een lange tijd tot een drempelpunt en het geeft in de tussentijd maar enkele symptomen.
In de ogen van een geïntegreerde aanpak, past dit scenario perfect toe aan de reflux met zijn verschillende klachten en uiteindelijke ernstige vormen. Het grootste deel van het probleem zou dus in de verkeerde “brandstof” liggen (of gewoon in de overmatige hoeveelheid), die we aan onze machine geven, samen met de erkende nadelige stress. Het is intuïtief voor een auto, dus waarom zou dat voor ons lichaam verschillen?
Nieuwe eetgewoontes zijn dus de eerste verandering om mee terug te kunnen stemmen aan de echte behoeften van de patiënt. De voedingswetenschap kent dat veel producten nadelige verbindingen bevatten en dat speelt uiteraard mee samen met de persoonlijke gevoeligheid van het spijsverteringsstelsel. Bvb tarwe bevat de gluten, melk de lactose en de caseïne, zaden en granen de lectines, groene groenten de oxalaten, peulvruchten de hemagglutininen en de fitaten, sommige voeding maakthet antwoord van de histamine wakker enzovoort…
Hoewel niet iedereen voor alles gevoelig is, zijn de intolerantie en de allergieën tegenwoordig meer en meer verspreid. De combinaties voegen een ander complexiteitsniveau toe: als je allergisch aan pollen bent, is er het risico dat tomaten en meloenen je reactie erger maken (kruisreactie). Het is evident hoe de persoonlijke specificiteit de puzzel ingewikkeld maakt: elk klinisch geval moet de juiste aandacht, dieet en therapie hebben.
Zijn er nog andere factoren die een negatieve invloed hebben: de hormonale onbalans, de stress, het emotionele evenwicht, de toxine en de genetische samenstelling. Voor een succesvolle behandeling moeten alle aspecten in overweging worden genomen.
We gaan nu een aantal natuurlijke middelen zien die bijna geen neveneffecten hebben in tegenstelling tot de farmacologische stoffen, alhoewel professionele begeleiding altijd vereist is.
Complementair medicijn voor de verzorging van reflux
In 2022 werd een wetenschappelijk literatuuronderzoek op het vakblad Nutrients gepubliceerd met een brede review van 16 klinische studies over niet-farmacologische middelen voor reflux [5].
Vezels zijn ook in conventionele geneeskunde erkend om een gezonde darm te houden: de niet-oplosbare vezels stellen de massa van de ontlasting samen en ze maken het gemakkelijk en bevrijdend. De water-oplosbare vezels dienen meer voor een steunende functie van de microbiota maar ook voor de bescherming van het slijmvlies.
In de bovengenoemde studie van Schulz en collega’s is fenegriek, met galactomannan als actieve verbinding, aan de aandacht gebracht voor zijn verzachtende actie op het brandend gevoel in slokdarm en maag. Het voorgestelde mechanisme baseert zich op de beschermende functie die de gehydrateerd molecule van de galactomannan uitvoert voor de epitheel. In feite creëert het een gelatineachtige barrière tegen het zuurmiddel die stijgt door de maagmond.
Met vergelijkbare eigenschappen is zeealginaat, extract van zeewier, ook een mogelijk middel in de categorie van vezels, maar zijn doeltreffendheid was in dit onderzoek minder sterk dan de fenegriek [5].
Naast de vezels vinden we verschillende planten die sinds eeuwen in de traditionele culturen als hulpmiddel tegen dyspepsie zijn gebruikt. Volgens hetzelfde onderzoek kwam het meest opvallende resultaat uit het gebruik van een plant alleen, de gember, en van de combinatie pepermunt-karwijolie.
Het voorgestelde werkingsmechanisme van gember is de remming van cholinerge M3- en serotonerge 5-HT3-receptoren in de darmen: dankzij aan deze vermogen misselijkheid en braken verminderen, maar tegelijkertijd maagmotiliteit toeneemt. Gingerolen worden gewoonlijk aangegeven als het actieve ingrediënt dat verantwoordelijk is voor deze modulatie.
Pepermunt etherische olie is altijd een populaire optie geweest voor gastro-intestinale problemen (bvb dyspepsie en irritabel darm syndroom), dankzij aan zijn spierontspannend effect: de actief stof is waarschijnlijk menthol, onder andere die nog niet bekend zijn. Karwij etherische olie wordt in aromatherapie voor allerlei therapeutische doelen: voor wat de spijsverteringsstelsel betreft maag- en darmkrampen, spijsverteringsstoornissen, constipatie, winderigheid. Daarom verwerkt de industrie karwijolie in maagversterkende en laxerende preparaten.
De combinatie maakt de werking van deze oliën heel succesvol in gastro-oesofageale behandeling. Om een zelfstandig gebruik van deze producten te maken is het belangrijk te weten dat etherische oliën altijd in een dragerolie verdund moeten zijn en met de laagste mogelijk dosage getest.
Een ander middel is melatonine die niet alleen om de slaap te verbeteren werkt: het is een endogeen hormoon dat in de voordarm geproduceerd is, waar blijkbaar de slijmvliesbarrière tegen de zoutzuur versterkt. Een studie toont een gelijktijdig significante verbetering van de maagportier klepcontractiele activiteit (dankzij aan de verhoging van gastrine uitscheiding) en daaruit voortvloeiende daling van de basale zuurproductie die de slokdarm irriteert. Mensen slapen daardoor beter ook voor de opluchting van de reflux problematiek [5, 6].
De lijst met natuurlijke remedies kan nog langer zijn, maar ik zal diegene vermelden die tot nu toe in wetenschappelijke studies zijn opgenomen. Alle deze planten kunnen in de behandeling van gastro-oesofageale reflux symptomen nuttig zijn, maar omwille van sommige gevaarlijke onderdelen de consultatie met een expert is vereist.
In de categorie van de cholagogen, middelen die het afvloeien van gal in de darm bevorderen, vinden we Fumaria officinalis (gewone duivenkervel) en Chelidonium majus (stinkende gouwe) en Artemisia asiatica (Aziatische wormhout).
Atropa belladonna (belladonna, dodelijke nachtschade) heeft anticholinergische effecten die de inspanning van de maagportierklep kunnen versterken. Ik zou enkel de homeopatische formule aanraden.
Verzachtende middelen bleken acute symptomen te verminderen dankzij aan de slijmvliesbescherming die de beschadigde epitheel zichzelf laat herstellen. We hebben: Ulmus rubra (gladde iep), en Aloë vera (Aloë) bladgel, Althaea officinalis (heemst), Malva sylvestris (groot kaasjeskruid) en de Ceratonia siliqua (johannesbrood) die zelfs veilig voor melk reflux van baby’s is.
Tenslotte, zijn er kruiden die ontstekingen kunnen moduleren en weefsel herstellend vermogen tonen, zoals Zingiber officinale (gember), de gedeglycyrrhizineerde vorm van zoethout (Glycyrrhizin glabra), Calendula officinalis (Calendula), Curcuma longa (Kurkuma), Rosmarinus officinalis (Rozemarijn) en Symphytum officinale (Smeerwortel) [3].
De combinatie tussen Opuntia ficus-indica en Olea europaea heeft ook schijnende resultaten gegeven (MucosaveⓇ) [7].
Maak je keuze
Zoals we het hebben gezien, zijn er veel mogelijkheden om de lastige symptomen van reflux te vermijden: een gezonde aanpak omvat als eerst een aantal veranderingen in de leefstijl en aanpassingen “op maat” in het dieet; dan beschikken we van allerlei hulpmiddelen die de natuur aan ons biedt, zonder te vergeten dat het doe-het-zelf nog meer schade kan veroorzaken.
Uiteindelijk, wat zou je aan onze Leen aanraden?
Referenties
[1]. R. Fass, Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1207-1216. doi: 10.1056/NEJMcp2114026.
[2]. A. Koyyada et al. Long-term use of proton pump inhibitors as a risk factor for various adverse manifestations. Therapie. 2021 Jan-Feb;76(1):13-21. doi: 10.1016/j.therap.2020.06.019.
[3]. K. Bhardwaj et al. Natural remedies: For gastroesophageal reflux disease. www.plantsjournal.com Journal Medicinal Plant Studies. 2021; 9(4): 114-118. ISSN (E): 2320-3862.
[4]. S.G. Chrysant et al. Proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia complicated with serious cardiac arrhythmias. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2019 May;17(5):345-351. doi: 10.1080/14779072.2019.1615446.
[5]. R.M. Schulz et al. Effectiveness of Nutritional Ingredients on Upper Gastrointestinal Conditions and Symptoms: A Narrative Review. Nutrients. 2022 Feb 5;14(3):672. doi: 10.3390/nu14030672.
[6]. A. Ahuja et al. Popular Remedies for Esophageal Symptoms: a Critical Appraisal. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Jul 10;21(8):39. doi: 10.1007/s11894-019-0707-4.
[7]. U. Alecci et al. Efficacy and Safety of a Natural Remedy for the Treatment of Gastroesophageal Reflux: A Double-Blinded Randomized-Controlled Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2016:2016:2581461. doi: 10.1155/2016/2581461.
Comments